Регистратура

8 (499) 6127576 

 

Заведующие

8 (499) 6127282

Ортодонтия

8 (499) 6170262 

 

Платное отделение

8 (916) 0960996

Войти

Регистрация




ВНИМАНИЕ!

Рады сообщить, что в нашей поликлинике, в платном отделении открыт прием взрослого населения!!!
Будем рады видеть всех желающих, а тем кто назовет волшебное слово «УЛЫБКА»
первичная консультация в подарок!!!
Предварительная запись на консультацию обязательна
Телефон: 8 (916) 096-09-96

Предварительная запись на консультацию
8 (916) 096-09-96

Image

 Заявление на прикрепление Онлайн

 
Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

 

Сведения о ребенке:

Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество
(в родительном падеже)
Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения
Например, 18.05.2015

Пол
Мужской
Женский
Выберите 1 из вариантов

Свидетельство о рождении или
Паспортные данные ребенка
Документ гражданина:
Свидетельство о рождении
Паспорт

 

 

 

Указывается документ,
удостоверяющий личность

Где это в свидетельстве?


Гражданство
Например, Российская Федерация

Место рождения
Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС
(или временном свидетельстве)
Номер, Наименование организации,
дата

 

 

Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Где это в Полисе?


Прикреплены ли Вы к другой поликлинике
Нет
Да
Выберите 1 из вариантов

Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)

 

Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка

Где это в Паспорте?

Где это в Свидетельстве?


Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

 

Сведения о родителе (законном представителе):


Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Алексей Викторович

Фамилия Имя Отчество
(в родительном падеже)
Например, Иванова Алексея Викторовича

Дата рождения
Например, 18.05.1986

Номер телефона
Например, +7 999 000-00-00

Основание представительства
Например, мать, отец, опекун и т.п.

Вид, номер, дата и место выдачи
документа, удостоверяющего личность
родителя (законного представителя)
Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы



Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.
Мы не храним Ваши персональные данные.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
«Детская стоматологическая поликлиника № 58 Департамента здравоохранения города Москвы»

Сокращенно: ГБУЗ «ДСП № 58 ДЗМ»

Главный врач: Секретарев Андрей Иванович

Адрес: г. Москва, ул. Высокая д.1

Яндекс.Метрика